学术前沿
心气虚证的临床治疗
对中医“证”的本质探讨,是中医现代化的一个重要途径,深入认识中医“证”的本质,不仅可以使中医理论进一步深化,对临床实践也同样有重要的指导意义。心为君主之官,为五脏之主,心气虚则是临床见得证型之一,其客观化研究主要以临床和试验为手段,定性和定量相结合。近年来心气虚的客观化研究内容比较系统的反映了中医“证”的辩证客观化、规范化、定量化的研究方向。一、固定方药的研究有学者将心功能不全345例患者属心气虚证者用益心气汤(党参、黄芪、玉竹、瓜蒌、薤白、桂枝、当归、杏仁、柏子仁、五味子)治疗,显效率为63%,有效率为95%。还有等用多普勒超声心动图和左室阻抗微分图对52例老年人心舒张功能不全者观察口服益气活血方的补气强心汤(黄芪、党参、丹参、玉竹、红花、当归、川芎等)前后,左室舒张功能,心功能级别及心气虚虚损程度的比较,并于同年组随机取样以维拉帕米治疗的15例进行对照,结果显示左室舒张功能不全患者几乎均有心气虚证(92.3%),并多兼有血瘀证(69.2%)。经中药治疗后,心功能级别提高(82.6%)及心气虚虚损程度改善(89.6%)。多普勒超声检测,反映左室舒张性能的参数具有不同程度的改善(P<0.05或0.01),但反映左室顺应性能的参数则无明显改善(P>0.05),并认为其机理与中药的钙拮抗效应有关。有学者用生脉散静脉注射治疗54例冠心病心绞痛心气虚患者,给药后1小时观察心脏收缩时相(STI)及心尖搏动图显示左心功能明显改善。将生脉散注射液的作用与已知的正肌力作用的药物西地兰比较,发现两者的作用有许多近似之处,认为生脉散对心气虚证患者的正肌力作用于洋地黄类强心甙相似。有学者等在临床应用益心饮(炙甘草汤加减)治疗心气虚患者取得良效的基础上,检测了一些反映心脏功能和血管状况的客观指标。研究发现益心饮能降低心气虚患者的心肌耗氧指数,增加每搏心搏量、心内膜心肌存活率,同时还能减低肺动脉楔压,增加血管弹性扩张系数、血管顺应度、有效血容量,表明益心饮能改善心功能和血管状况。二、中成药及单味药研究有学者观察了黄芪精治疗心气虚证的作用,34例心气虚证患者服用黄芪精每次10ml,每日2次,连服8周后,心气虚证改善明显,其中显效16例,有效14例,无效4例。服药前心气虚证患者症状积分均值为9.7±3.1分,服药后症状积分均值减少为6.1±1.9分,两者比较,差异有高度显著性(P<0.01)。19例冠心病经黄芪精治疗后,心功能有一定程度的改善,表现为心功能正常及Ⅰ级增多,Ⅱ、Ⅲ级者减少;19例心电图异常者,2例转为正常。提示黄芪精能改善心气虚证,对冠心病有一定的治疗作用。有人检测了吉林人参、丹参、三七对心气虚患者心功能和微循环的影响。结果发现吉林人参能减低心肌耗氧量,增加冠状动脉灌注压,治疗前后比较(P<0.05);丹参则不但能减低心肌耗氧量,增加心肌血液低耗率(P<0.01),而且还能改善微循环,降低微循环平均滞留时间(P<0.05);而三七的主要作用于心肌和血液,增加心肌血液低耗率及微循环有效血容量(P<0.05)。三药对心气虚作用机制不同,与中医所论及的人参补气为主,丹参、三七活血行瘀为主相符。因此临床应用时必须辩证准确、合理选用。许玲⑺等发现,炙甘草、黄芪、党参均能改善心气虚患者的心功能,均能降低心肌耗氧量。黄芪、党参尚能提高心肌血液供耗率值,较炙甘草为优。而炙甘草、黄芪又能增加血管弹性扩张程度,改善血管状况,党参则无此优点。周宜轩等⑻在常规疗法基础上加用独参注射液(红参)治疗缺血性心力衰竭心气虚证,并和常规疗法组比较,结果独参注射液组在总疗效,心电图疗效,心脏“B”超室壁运动疗效及血液流变学指标等方面均优于对照组。丁大植等⑼的研究亦证实,红参有增强心肌收缩力,降低周围血管阻力及心肌耗氧量的作用,而且有清除氧自由基,抑制脂质过氧化反应而保护心肌的作用。三、其他疗法研究有学者采用针刺内关、足三里为基本治疗48例心气虚患者,针刺治疗2个疗程后,患者心气虚主证全部消失,心排血量比治疗前增加1L,以上评为显效者30例(62.5%);患者心气虚主证全部消失,心排血量未恢复正常,上述两项中有一项存在评为有效者13例(27%),患者心气虚主证改善不明显,心排血量较治疗前增加不足0.3L评为无效者5例(10.5%),总有效率为89.5%。治疗前后心搏量、心排血量、心脏指数、左室后壁搏幅均明显增加,差别有高度显著性(P<0.01)。有学者观察了艾灸曲池对心气虚证患者与正常人的血液动力学参数的影响,正是艾灸曲池能明显提高心气虚症患者的每搏心输出量、每分输出量、平均收缩压、血管扩张系数,左室有效泵力和有效循环血量,同时明显降低总外周阻力,从而有效的改善临床症状。四、评述与展望心气虚证客观化研究状况,已从心气虚证病理生理、临床诊断、临床治疗,各项客观指标的检测等方面对心气虚证进行了大量的研究,反映了中医辩证治疗研究的一个侧面。是“证”实质研究的具体体现。心气虚证辩证诊断表现:病位在心病性属气虚,而心脏与血脉密切相关,心气推动血液周流全身,心气盛衰体现在心功能变化水平,因此,心气虚症辩证客观化指标在具备心脏血管的形态学检测和心功能变化的指标时,还强调微观物质基础的研究。一方面为确定心气虚证的实质提供依据,另一方面可指导临床治疗,并为判断疗效提供客观指标。但目前研究依然面临不少问题:①心气虚证虽然已有公认的诊断标准,但该标准只能定性,不能定量,并且客观指标太少,仍有待于研究补充。②在心气虚证这个范围内包括那些西医疾病,不同西医病种的心气虚证辩证指标,有待加强论证。③目前大多数研究都停留在单方面的指标检测上,有待于向多种指标的综合评价方向发展。④按照中医理论,心开窍于舌,心的功能正常,则舌体红活荣润、柔软灵动、语言流利,若心有病变,可以从舌向上反映出来,而这方面对心气虚证进行研究甚少。⑤心气虚证的治疗,筛选有效的方药,丰富治疗的方法,引入随机、双盲、对照的原则进行疗效评定也是今后应该重视的环节。